Jede:r Zweite von uns ist chronisch krank. Sprechen wir darüber. Gefäßerkrankungen sind ein häufiges Leiden vieler Menschen. In mehreren Episoden wird über verschiedene Gefäßerkrankungen aufgeklärt. Dabei informieren wir Sie, wie Sie Symptome erkennen und zum Beispiel welche Therapiemöglichkeiten es gibt. Willkommen bei Chronisch Mensch, einem Podcast von apo.com.
Dr. Katja Mühlberg
Geschäftsführende Oberärztin und Fachärztin für innere Medizin und Angiologie an der Uniklinik Leipzig
Transkript der Folge „Chronische Wunden“
Mario D. Richardt: Verletzt man sich, sodass es zu offenen Wunden kommt, ist die richtige Versorgung das oberste Gebot. Sonst können zum Teil auch chronische Wunden entstehen, die schlecht oder gar nicht verheilen, was große Schmerzen zur Folge hat. Was sind denn eigentlich chronische Wunden und können Sie doch irgendwie verheilen? Mein Name ist Mario D. Richardt und ich begrüße Sie zur heutigen Podcastepisode, in der all diese Fragen geklärt werden. Mir gegenüber sitzt Dr. Katja Mühlberg, geschäftsführende Oberärztin und Fachärztin für innere Medizin und Angiologie an der Uniklinik in Leipzig. Schönen guten Tag, Frau Dr. Mühlberg.
Dr. Mühlberg: Ich grüße Sie.
Mario D. Richardt: Unser heutiges Thema sind die chronischen Wunden und Wundheilungsstörungen. Dabei wollen wir auch besonders die Auswirkungen von Diabetes im Zusammenhang beleuchten. Was sind denn chronische Wunden?
Dr. Mühlberg: Ja, es gibt eine Definition, die sagt, dass eine Wunde, die innerhalb von ein bis drei Monaten gar keine Heilungstendenz zeigt oder gar nicht abheilt, schon als chronisch bezeichnet wird.
Mario D. Richardt: Wie entstehen solche chronischen Wunden?
Dr. Mühlberg: Chronische Wunden haben in 80 Prozent der Fälle tatsächlich gefäßbedingte Ursachen. Sie können eine arterielle Durchblutungsstörung zugrunde liegend haben, ein venöses oder lymphatische Abflussproblem oder sie können durch einen Diabetes bedingt sein und hier spielt die Neuropathie eine große Rolle.
Mario D. Richardt: Wie erkennt man die typische, chronische Wunde?
Dr. Mühlberg: Daran, dass sie eben nicht heilen will, vom Aussehen her kann das ganz unterschiedlich sein, das hängt von der eigentlichen Ursache der Wunde ab.
Mario D. Richardt: Und das kann überall am Körper passieren?
Dr. Mühlberg: Das kann theoretisch überall am Körper passieren, prädestiniert und am langwierigsten sind ganz häufig die Extremitäten-assoziierten Wunden, also die Wunden an den Beinen.
Mario D. Richardt: Warum ist denn der Heilungsprozess eingeschränkt?
Dr. Mühlberg: Das hängt davon ab, welches Gefäßsystem betroffen ist. Sind zum Beispiel die Arterien verkalkt durch die Arteriosklerose oder auch entzündet durch Vaskulitiden, Gefäßentzündungen, dann kann es dazu kommen, dass Wunden nicht ausreichend mit Sauerstoff, also mit Nährstoffen versorgt werden. Und eine Wunde kann nur heilen, wenn sie natürlich auch genügend Nährmaterial bekommt. Das ist eine Ursache. Bei venösen Erkrankungen und bei lymphatischen Erkrankungen spielen häufig Stauungsphänomene eine Rolle, also etwa das dicke, geschwollene Bein, was über lange Zeit anhält. Hier geht über diesen massiven Druck im Gewebe allmählich die Hautbarriere kaputt und dadurch kann es zur Entstehung der Wunden kommen. Und beim Diabetes oder bei der diabetischen Neuropathie spielt der Verlust der Empfindsamkeit eine Rolle. Hier leiden Patienten ganz häufig unter druckbedingten Läsionen. Dabei spielt die Entlastung eine große Rolle.
Mario D. Richardt: Haben chronische Wunden auch Einfluss auf andere Körperstellen?
Dr. Mühlberg: Ja, das kann passieren, weil Wunden sich auch infizieren können. Es können Keime und Erreger über die Wunden eindringen und zu systemischen Entzündungsprozessen führen. Das kann durchaus auch lebensbedrohlich werden, im Rahmen einer Sepsis. Und natürlich spielen Wunden insgesamt für das Wohlbefinden und die Lebensqualität eine große Rolle. Wer unter langanhaltenden Wunden leidet, wird auch von vielen Sachen ausgeschlossen, scheut sich, aufgrund der Wundsituation am sozialen, am kulturellen Leben teilzunehmen. Häufig erleben wir Patienten, die sich zurückziehen und das kann auch durchaus bis hin zu depressiven Verstimmungen führen.
Mario D. Richardt: Kann denn aus jeder Wunde eine chronische Wunde werden?
Dr. Mühlberg: Wenn die Voraussetzungen gegeben sind, ja. Wenn Gefäßerkrankungen beispielsweise eine Rolle spielen und die nicht behoben werden, dann ja.
Mario D. Richardt: Heißt aber auch, wenn ich zum Beispiel am linken Arm eine chronische Wunde habe, ich verletze mich am rechten Arm, dass es da auch eine chronische Wunde wird, zwangsläufig?
Dr. Mühlberg: Nicht zwangsläufig, es müssen ja immer die auslösenden Faktoren bekannt sein. Wenn es systemische Erkrankungen sind, dann kann das durchaus passieren, aber der Sache kann man ja auf den Grund gehen. Das sollte man und muss man rauskriegen. Jede Wunde, die nicht heilt oder keine Heilungstendenz zeigt, sollte die Patienten zu einem Gefäßmediziner führen.
Mario D. Richardt: Jetzt hat sich schon jeder irgendwann mal verletzt bei einem Sturz oder vielleicht bei einem kleinen Küchen- oder Haushaltsunfall. Man weiß ja ungefähr, wie lange es dauert, bis diese Wunde dann verheilt. Wenn es dann doch ein bisschen länger dauert, vielleicht 14 Tage, dann sollte man also mal den Arzt aufsuchen?
Dr. Mühlberg: Ja, das kann man machen, weil das schon ein Hinweis sein kann, dass da systemisch irgendetwas nicht funktioniert. Wichtig ist aber, dass man auch darauf achtet, dass wenn plötzlich eine Wunde entsteht und man sich gar nicht erinnern kann, dass man sich verletzt hat. Oder, wenn aus einer Bagatelleverletzung, ich denke zum Beispiel an einen Insektenstich, plötzlich eine Wunde entsteht, die überhaupt nicht zur Ruhe kommt und sich vielleicht auch immer mehr ausdehnt oder starke Schmerzen damit einhergehen. Dann sollte man unbedingt den Arzt aufsuchen, weil hier muss dringend gefahndet werden, warum das Ganze so abläuft.
Mario D. Richardt: Wer ist denn am häufigsten von chronischen Wunden und von Wundheilungsstörungen betroffen? Sind es wieder die Menschen mit Vorerkrankungen, die älteren Menschen und Raucher?
Dr. Mühlberg: Ja, tatsächlich ist das so, weil das, auch wenn man es schon gar nicht mehr hören mag, die klassischen Risikofaktoren sind, die auch Gefäßerkrankungen nach sich ziehen. Und genau diese Patientengruppen sehen wir dann auch in unserer Sprechstunde. Erschwert wird eine Wundheilung beziehungsweise chronische Wunden können dann entstehen, wenn die Umgebung oder das Wundgebiet selbst infiziert ist, verschmutzt ist oder wenn es in Regionen lokalisiert ist, wo allgemein hoher Keimbesatz ist. Also ich denke da an den Genitalbereich, wo natürlicherweise einfach eine hohe Keimlast ist, das kann erschwerend hinzukommen. Aber es können auch ganz banale Sachen, an die man vielleicht vordergründig nicht denkt, wie zum Beispiel Mangelernährung, eine Rolle spielen. Auch wenn man gut Bauchspeck angesetzt hat, heißt das noch lange nicht, dass man gut versorgt ist mit allen Nährstoffen und ich denke da ganz speziell an Vitamine und Spurenelemente. Die braucht der Organismus sehr dringend, wenn Wunden heilen sollen und ein adipöser übergewichtiger Patient hat das trotz des hohen Energiegehaltes nicht immer zwingend mit an Bord. Das sind systemische Ursachen, die eine Wundheilungsstörung begründen können.
Mario D. Richardt: Haben Sie denn für mich so ein paar Beispiele aus Ihrer Praxis, wenn Sie als Angiologin arbeiten, wie so typische Wundheilungsstörungen aussehen?
Dr. Mühlberg: Ja, man fragt sich ja manchmal, was gerade der Gefäßmediziner, der Angiologe damit zu tun hat. Aber tatsächlich können wir ganz häufig arterielle Durchblutungsstörungen, venöse, lymphatische und diabetische Ursachen festmachen. Und wenn ich beginne mit den arteriellen, dann sind das in erster Linie die Arteriosklerose, die PAVK, die Schaufensterkrankheit, die dazu führen, dass durch verengte oder verschlossene Gefäße nicht genügend Blut in das Wundgebiet kommt und dort Gewebe einfach abstirbt. Wir können dann zur Wundheilung beitragen, indem wir diesen arteriellen Blutfluss wieder herstellen. Wenn ich an die Venen, die venösen Erkrankungen denke, da spielt das Krampfaderleiden eine große Rolle. Hier haben wir es damit zu tun, dass häufig über viele Jahre das Krampfaderleiden zu einer Schwellung im Beinbereich führt. Die Beine werden immer dicker, immer dicker, dann springt das Lymphgefäß häufig ein und versucht die Wasser- und Gewebsflüssigkeitsmengen abzutransportieren. Wenn die Venen und Lymphgefäße das nicht schaffen, sind beide Systeme überlastet. Dann bleibt das Gewebe dick und irgendwann, das ist wie ein Luftballon, den Sie nicht unendlich aufdehnen können, platzt es irgendwann und so geht dann auch die Hautbarriere kaputt. Es entstehen kleine, winzige Risse, aus denen Flüssigkeit aus dem Gewebe austritt und so frisst sich die Wunde langsam ihren Bereich, so entsteht aus kleinen Pünktchenläsionen eine immer größer werdende Wunde. Das sind die stauungsbedingten Läsionen und hier ist das Ziel, das Gewebe wieder von der Flüssigkeit zu befreien, zu entstauen. Dabei spielen Kompressionsverfahren eine große Rolle, um solche Wunden zur Abheilung zu bringen. Ein weiterer Bereich aus dem venösen Schenkel sind die Folgen einer früher durchgemachten Thrombose. Das heißt, wenn sich Blutgerinnsel in einer Vene nicht wieder gut aufgelöst haben, dann kann viele Jahre später ein sogenanntes postthrombotisches Syndrom auftreten. Das heißt, die Gefäße bleiben verstopft, das Blut, die Flüssigkeit staut sich im Gewebe an und dann beginnt dieser gleiche Mechanismus, den ich gerade geschildert habe. Und als dritten oder wenn Sie wollen vierten großen Komplex spielt der Diabetes eine Rolle, häufig in Form des diabetisches Fußsyndroms. Man bezeichnet damit alle Veränderungen am Fuß des Diabetikers. Der Diabetiker selbst hat eine Neigung zur Arteriosklerose, da ist also per se schon manchmal die Durchblutung gestört. Hinzukommt eine Neuropathie, also eine Schädigung der kleinsten Nerven, die dazu führt, dass das Schmerzempfinden herabgesetzt sein kann und man kleine Fremdkörper im Schuh zum Beispiel nicht spürt. Das heißt, es gibt Diabetiker, die können auf Steinchen, manchmal sogar auf einer Reißzwecke laufen, auch das haben wir schon gehabt, und verspüren einfach keinen Schmerz. Und wenn man den nicht spürt, dann kann natürlich auch darüber, über diesen Fremdkörper eine Druckstelle entstehen. Die kann sich entzünden, die kann aufgehen, da können Erreger eindringen und dann entsteht der diabetische Fußulkus, was auch gar nicht so selten und leider viel zu häufig heute noch in Amputationen endet. Und das sind die großen Gebiete, in denen der Gefäßmediziner, der Angiologe, gefragt ist, hier eine entsprechende Diagnostik zu betreiben, um diese Ursachen gewissenhaft alle auszuschließen.
Mario D. Richardt: Hat man denn als Mensch mit Diabetes zwangsläufig Probleme mit Wundheilungsstörungen?
Dr. Mühlberg: Nein, Gott sei Dank nicht. Ein gut eingestellter Diabetes – die Betroffenen kennen das, der HBA1C-Wert, der Langzeitwert, der muss gut eingestellt sein, es sollte keine großen Ausreißer, weder nach oben, noch nach unten mit dem Blutzuckerprofil geben – ist schon eine wesentliche Voraussetzung, um so einem diabetischen Fußsyndrom vorzubeugen. Und ganz wichtig, es gehört dazu, täglich seine Füße anzuschauen. Gerade, wenn man unter so einer Neuropathie leidet und ein gestörtes oder vermindertes Schmerzempfinden hat, um gewissenhaft herauszufinden, ob da irgendwas ist am Fuß. Da muss man manchmal auch Angehörige bitten, sich die Fußsohle anzuschauen, wenn man selbst nicht hinkommt. Und auch in die Schuhe hineinzugucken und geeignete Schuhe zu tragen gehört dazu. Bestimmte Diabetiker, die unter einer Neuropathie leiden, oder auch bestimmte orthopädische Fehlstellungen haben, ich denke zum Beispiel an ein Hallux valgus, die krummen Zehen oder die Krallenzehen, bei denen helfen schon Diabetikerschutzschuhe oder geeignete weiche Einlagen, um solchen druckbedingten Wunden bestmöglich vorzubeugen.
Mario D. Richardt: Und jetzt schwebt natürlich über allem die große Frage, lassen sich chronische Wunden heilen?
Dr. Mühlberg: Ja, die Antwort lautet ja, das geht. Nämlich immer genau dann, wenn man verstanden hat, was die Ursache ist und die Ursache behoben wird. Leider erleben wir sehr, sehr häufig, dass viele verschiedene Wundauflagen probiert werden, dass zum Teil sehr, sehr teure Wundverfahren zur Anwendung kommen und sich leider keiner so richtig fragt, warum denn das Ganze nicht heilt. Und die vorhin gerade geschilderten Aspekte spielen hier eine ganz entscheidende Rolle. Vor die Therapie haben die Götter die Diagnose gestellt. Das ist ein alter Spruch, der Hippokrates zugeschrieben wird und so ist es tatsächlich auch mit den chronischen Wundheilungsstörungen. Mit einfachen Methoden bekommen wir heraus, ob eine arterielle Durchblutungsstörung vorliegt. Wenn sie vorhanden ist, wird sie behandelt. Das kann einerseits medikamentös sein, das kann mittels Katheter-interventioneller Verfahren sein, dass wir Verengungen wieder aufdehnen mit einem Ballon und mit Stents versorgen, das kann andererseits aber auch mal ein gefäßchirurgischer Eingriff sein, der ein verschlossenes Gefäß überbrückt mit einem Bypass. Und sobald die arterielle Durchblutung wieder hergestellt wird, hat die Wunde überhaupt erstmal Chance zu heilen. Deswegen gibt es auch eine große Leitlinienempfehlung, dass alle Patienten, bei denen chronische Wunden nicht heilen, auf eine PAVK, also die arterielle Durchblutungsstörung hin, gescreent werden sollen. Das ist eine Option. Gehen wir in den anderen Bereich, in den Bereich, wenn Wunden mit Beinschwellungen einhergehen, dann kann das auch jeder für sich selbst anschauen. Wenn das Bein dick und geschwollen ist, der Knöchel nicht mehr zu sehen ist, der Vorfuß vielleicht wie so ein Ballon aufgetrieben ist, dann haben wir es mit venösen und/oder lymphatischen Stauungen zu tun. Und hier spielt die Entstauung die alles entscheidende Rolle. Man muss hier Kompressionsverfahren zur Anwendung bringen. Das kann der Kompressionsverband sein, das kann der Kompressionsstrumpf sein, das können auch apparative Entstauungsverfahren sein, die die Flüssigkeit aus dem Gewebe herausbringen. Und man muss die Flüssigkeit, die aus der Wunde austritt, und das ist bei diesen Patienten ganz viel Flüssigkeit, binden und dazu braucht man geeignete Wundauflagen, die sehr saugkräftig sind. Der Wundrand darf nicht aufweichen und dann gelingt hier eine Abheilung. Hier sind Bewegung und Kompression das A und O, um solche Wunden zum Abheilen zu bringen. Und das muss man gewissenhaft herausfinden, weil die Gemeinheit ist, dass manchmal auch mehrere Faktoren gleichzeitig vorliegen können. Dann verordnen wir Patienten einen Kompressionsstrumpf und plötzlich tut das Gewebe noch mehr weh und der Kompressionsstrumpf wird nicht toleriert oder der Verband wird nicht toleriert. Und dann stellt sich heraus, aha, die Ursache ist eine arterielle Durchblutungsstörung, die durch den Druck erst mal zum Vorschein kommt. Und das kann man herausfinden und das muss man auch, deswegen erleichtert strukturiertes Vorgehen den Wundheilungsprozess.
Mario D. Richardt: Kann man den chronischen Wunden und Wundheilungsstörungen vorbeugen?
Dr. Mühlberg: Ja, das kann man, indem man die ganz zu Eingang genannten Risikofaktoren gut in den Griff bekommt. Bewegung spielt hier eine große Rolle. Viel Laufen, auch wenn Patienten zum Beispiel mit Kompressionsstrümpfen oder Verbänden versorgt werden, ist Laufen ein ganz, ganz entscheidender Faktor. Auch bei arteriellen Durchblutungsstörungen. Hier gelingt es sogar, kleine Gefäße zum Wachsen und zur Durchmessererweiterung zu bringen durch ein gezieltes Training. Selbst, wenn größere Hauptschlagadern verschlossen sind, können diese kleinen Gefäße diese verschlossenen Segmente überbrücken. Das ist wie ein innerer Bypass, den man sich selbst antrainieren kann. Das Laufen spielt hier eine große Rolle, wer viel läuft, hat auch kein Übergewicht. Auch leistet man Vorschub, dass zum Beispiel Venenklappen sich erholen und nicht dieser großen Gewichtslast ausgesetzt sind. Und man kriegt damit auch seinen Diabetes gut in den Griff, denn man verbraucht weniger Insulin, weniger Medikamente, um den Blutzucker zu senken. Also laufen ist Leben, dieser Spruch, der hat durchaus seine Berechtigung und spielt auch in der Wundheilung eine große Rolle.
Mario D. Richardt: Vielen Dank, Frau Dr. Mühlberg.
Dr. Mühlberg: Sehr gerne.
Mario D. Richardt: Und ich freue mich sehr, auch Sie zur nächsten Folge begrüßen zu dürfen. Das Thema lautet dann, Krampfadern. Möchten Sie noch mehr zum Thema Gefäßerkrankungen erfahren, schauen Sie auch in der passenden Magazin-Reihe von apo.com vorbei. Den Link finden Sie in der Folgenbeschreibung. Bis dahin, danke schön, tschüss.